Tras un esfuerzo muy importante del laboratorio Novartis que ha durado 6 años, desde hace unos meses podemos ya tratar a nuestros pacientes de EM con brotes, o formas RR, con GyleniaTM (fingolimod), que es un inmunomodulador selectivo capaz de retener los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos, produciendo una disminución de la capacidad del sistema inmune de producir lesiones inflamatorias en pacientes con EM (Figura1).
Los estudios Fase II y Fase III , realizados a lo largo de 8 años, en los que han colaborado muchos centros españoles han demostrado una gran eficacia en la reducción del numero de brotes, la progresión de la discapacidad y la aparición de nuevas lesiones en RM(Figura 2)., necesitando dosis 10 veces menores que las consideradas en un principio. La dosis que se ha aprobado es de 0,5 mgrs al dia, cuando el primer estudio evaluaba una dosis de 5 mgrs al día
En uno de los dos estudios Fase III (TRANSFORMS) , se ha demostrado superioridad en la reducción del número de brotes y de lesiones en RM durante el primer año, respecto al interferón beta 1a, intramuscular semanal (Figura 3).
La autorización de la prescripción del fingolimod queda reservada por ahora, lo mismo que ocurre para el natalizumab, para pacientes que no han respondido a los inmunomoduladores convencionales o para formas especialmente agresivas, por la frecuencia y gravedad de los brotes y la actividad en resonancia magnética.
Los efectos adversos parecen aceptables a corto y medio plazo, aunque es necesario esperar algún tiempo mas, para asegurarse que con una muestra de mayor número de pacientes, actualmente hay tratados unos 30.000, y durante mas tiempo de seguimiento, la seguridad quede confirmada.
Respecto a este punto, sabíamos durante los estudios, que los efectos del fingolimod sobre el receptor de la esfingosina 1 fosfato (S1P), producía una disminución de la frecuencia cardiaca durante las 6 primeras horas, tras la administración de la primera dosis, que obligó a un control de frecuencia cardiaca. Este efecto pasajero se acompañaba de trastornos en la conducción cardiaca que aconsejaban realizar controles de la frecuencia cardiaca y se aconsejaba en algunos centros, la realización de electrocardiogramas previos.
Recientemente se ha producido el fallecimiento de una paciente durante las primeras 24 horas, tras la administración de fingolimod, y aunque no hay seguridad de una relación causa efecto clara, las autoridades sanitarias aconsejan un mayor control de la administración de la primera dosis, que requiere a partir de ahora la realización de un electrocardiograma previo y a las 6 horas tras la ingesta del medicamento y una monitorización durante estas 6 primeras horas.
Esta decisión de monitorizar a los pacientes durante la primera dosis, va a asegurar mas la utilización de esta medicación y justifica en parte, la decisión de la agencia europea del medicamento (EMA), de mantener al fingolimod, junto con el natalizumab en una segunda línea, manteniendo los inmunomoduladores convencionales en primera línea, ya que de estos, tenemos datos de seguridad mas contrastados.
Aunque seguimos sin tener un tratamiento definitivo, estamos viviendo un momento histórico al haber encontrado no solo un tratamiento con una via de administración mas fácil, sino una terapia mas eficaz que se puede considerar con el natalizumab la segunda generación de tratamientos para la EM. Los datos de eficacia han aumentado de cifras en torno al 30% en los tratamientos con losinmunomoduladores autorizados hasta ahora, a valores superiores al 50% en la reducción del número de brotes con el fingolimod, cifras solo comparables a las obtenidas con el natalizumab.
Dos nuevas líneas de tratamiento están en este momento próximas a la comercialización, los nuevos productos orales, BG-12, laquinimod, teriflunomida, que solos o en combinación con los actuales inmunomoduladores, pueden mejorar la eficacia de los actuales tratamientos y por otra parte nuevos anticuerpos monoclonales, dirigidos a nuevas dianas terapéuticas, entre otros, el rituximab, alantezumab, ocrelizumab y daclizumab.
