Aunque la causa de la esclerosis múltiple permanece desconocida, los estudios más recientes sobre la ingesta de antioxidantes y estrés oxidativo aconsejan fuertemente la institución de un régimen dietético saludable tras el diagnóstico.
Menos atención ha recibido el estudio de la ingesta dietética habitual en los pacientes de esclerosis múltiple y la influencia que el avance de la enfermedad puede tener sobre el estado nutritivo. Tanto la malnutrición como la obesidad pueden aparecer en el curso de la enfermedad y tener consecuencias adversas sobre la funcionalidad. Las deficiencias cognitivas, la disfagia y los efectos secundarios de los medicamentos también pueden contribuir a deteriorar el estado nutricional.
Por todo ello, a lo largo de este capítulo trataremos de ofrecer los datos que existen actualmente sobre la relación dieta y esclerosis así como discutir el manejo dietético más correcto con particular énfasis en reducir aquellos factores que más deterioran el estado nutricional.
PAPEL DE LA NUTRICIÓN EN:
1. LA ETIOLOGÍA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
No hay evidencia directa de que la nutrición esté relacionada con la aparición de esclerosis múltiple. No obstante diversos estudios epidemiológicos han mostrado que el riesgo de esclerosis múltiple es mayor en los países con una elevada ingesta de ácidos grasos saturados (grasa de procedencia animal) y es bajo en los que tienen elevada ingesta de ácidos grasos poliinsaturados. (AGPI) procedentes del pescado (Swank, Dugan 1990; Lauer 1997).
En estudios sucesivos y en distintos países se ha mantenido repetidamente una correlación positiva entre tasa de esclerosis múltiple y consumo de grasa y proteínas de animales no marinos, y negativa con el consumo de pescados y alimentos de origen vegetal.
Los ácidos grasos poliinsaturados OMEGA-6 Y OMEGA-3 ( AGPI y esenciales) forman parte importante del sistema nervioso central, en concreto constituyen un componente importante de la vaina de mielina.
En los pacientes con esclerosis múltiple se ha detectado bajos niveles de AGPI en eritrocitos sugiriendo un bajo nivel general de este tipo de grasa, aunque esto puede ser debido tanto al proceso de la enfermedad en sí como a la baja ingesta de los mismos.
2. LA TASA Y SEVERIDAD DE LAS RECAIDAS
La influencia de la dieta en la frecuencia y severidad de las exacerbaciones permanece poco clara.
– Swank & Dugan(1990) demuestran una disminución en la tasa de mortalidad y menor grado de discapacidad en un grupo de pacientes que ingirieron una dieta muy baja en grasa (<20 gr/día), “ la dieta del Dr. Swank”, durante un periodo de 34 años, respecto a los que ingirieron una dieta normal o alta en grasa. No obstante, es posible que la influencia de la enfermedad en los dos grupos variara, confundiendo los resultados obtenidos.
– La suplementación con ácidos grasos omega 6 procedentes del aceite de girasol (20 gr/día), fue estudiada en un meta análisis de 3 ensayos clínicos (Dworkin et al, 1984), encontrando una disminución en la severidad y duración de las recaídas en casos leves, pero poco efecto en la esclerosis múltiple progresiva.
– La suplementación con ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado y algunas algas) ha demostrado sólo un pequeño y no significativo efecto beneficioso en un ensayo clínico (Bates et al 1989). Están pendientes estudios más amplios que confirmen su influencia real.
– El aceite de onagra (rico en el ácido graso omega-6 gammalinoleico, con importantes propiedades antiinflamatorias) que es ampliamente utilizado como suplemento en pacientes con esclerosis múltiple, fue objeto de un estudio controlado (Bates et al 1978) no demostrando efectos beneficiosos aunque existen otras pequeñas series de casos que sí encuentran mejoría.
En resumen, hasta la fecha actual, los estudios existentes no han probado completamente que los suplementos de ácidos grasos omega 3 u omega 6 (aceite de girasol, aceite de pescado) o la restricción total de grasa de la dieta afecten la frecuencia de exacerbaciones o la severidad de la enfermedad, aunque a la luz de los conocimientos actuales y basándose en datos clínicos, y experimentales y epidemiológicos parece razonable recomendar a los pacientes reducir la ingesta de grasa saturada e incrementar el consumo de grasa vegetal y aceite de pescado, sobre todo si tenemos en cuenta que esto se acerca bastante a las recomendaciones para la población sana.
Apoyando esta recomendación, hoy sabemos que los ácidos grasos poliinsaturados sobre todo los omega 3 tienen también propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias con capacidad para influenciar la capacidad de respuesta autoinmune y por tanto pueden aportar beneficios en enfermedades como la Esclerosis Múltiple.
– Las sustancias antioxidantes (vitamina E, vitamina C y selenio, flavonoides procedentes de las plantas, terpenos, N-acetil-cisteína y ácido alfa lipoico) tienen especial interés en la esclerosis múltiple por su capacidad para inhibir la oxidación de los AGPI de la membrana y proteger las vainas de mielina del daño oxidativo. Se ha comprobado un incremento de la producción de radicales libres (prooxidante) en los pacientes con esclerosis múltiple, así como menor actividad antioxidante en la sangre mostrando un aumento significativo del estrés oxidativo. Por todo ello es posible que la ingesta dietética de estas sustancias antioxidantes pueda tener valor para inhibir la progresión de la enfermedad.
– La posible relación entre alergia alimentaria y la esclerosis múltiple se ha sospechado desde los años 30. Apoyan esta sospecha el hecho de que las dietas ricas en gluten y leche son más comunes en lugares con alta prevalencia de esclerosis múltiple; el hecho de que algunos pacientes pueden presentar datos anatómicos de alergia alimentaria (tales como trastornos inflamatorios en biopsias de intestino delgado) y la circunstancia de que la eliminación de alimentos alergénicos ha mejorado los síntomas en algunos pacientes de Esclerosis Múltiple. Asimismo los pacientes con alergias de otro tipo también son más susceptibles a las exacerbaciones.
No obstante, aunque la malabsorción puede aparecer en algunos individuos en el transcurso de la enfermedad, actualmente no hay evidencia que demuestre una alergia al gluten u otro alérgeno alimentario y tampoco que una dieta libre de gluten aporte beneficio alguno.
INGESTA DIETETICA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE Y SU RELACIÓN CON EL ESTADO NUTRICIONAL
Existe poca información disponible sobre la ingesta dietética habitual en grupos de pacientes con Esclerosis Múltiple. En los pocos estudios disponibles se han encontrado datos variables: ingesta energética menor de las recomendaciones, disminución en el aporte de hierro, cinc, folato y vitamina D. Los valores plasmáticos bajos de hierro y cinc se relacionaron con la aparición de ulceras por presión en los pacientes con severa discapacidad indicando que éste grupo tiene un riesgo mayor de desnutrición. No hay aún evidencia suficiente de deficiencias específicas de otros micronutrientes.
Sí se han documentado casos de deficiencia de vitamina B12 que puede contribuir a la desmielinización y progresión de la enfermedad.
La disfunción digestiva es muy frecuente en la Esclerosis Múltiple. Muchos pacientes presentan digestiones defectuosas (disminución de la producción de ácido y pepsina) y malabsorción de nutrientes (por inadecuada secreción de enzimas digestivos) (Gupta et al 1997), lo cual dificulta la ingesta correcta. La disbacteriosis es también frecuente (disminución de la flora intestinal simbiótica, sobre todo lactobacillus). El uso de probióticos puede ayudar en estas situaciones.
Asimismo la disminución de la motilidad intestinal y el subsecuente estreñimiento también son frecuentes. Sin embargo se ha documentado una baja ingesta de fibra entre estos pacientes (Hewson et al 1984, Timmerman & Stuifbergin, 1999).
RECOMENDADA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE CON REMISIONES Y EXACERBACIONES
Se recomienda una dieta sana en línea con las actuales recomendaciones de comida equilibrada para la población adulta.
Tiene como objetivo del conseguir los máximos niveles de AGE, antioxidantes, folato y vitamina B12 y mantener una función intestinal sana mediante el consumo óptimo de fibra y el uso de probióticos.
Asimismo se debe disminuir el porcentaje de grasa saturada (origen animal)
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
1.Utilizar margarinas vegetales (ricas en AGPI) y aceites del tipo de girasol (25-60 g/día según los requerimientos energéticos). Incluir también el aceite de oliva virgen rico en vitamina E.
2.Comer regularmente pescado con elevado contenido en grasa (2-3 veces por semana es lo ideal).
3.Usar productos lácteos desnatados o semidesnatados.
4.Elegir pollo y los trozos más magros de carne.
5.Consumir los alimentos fritos en aceite, al horno, al grill, al vapor o escalfados.
6.Consumir 5 porciones de frutas y vegetales diariamente, incluyendo una ración diaria de vegetales de hoja verde oscura.
7.Consumir cereales y pan integrales.
8.Evitar grasa saturada contenida en productos de pastelería, bizcochos chocolate y nata, fiambres grasos y carnes muy grasa.
9.Beber de 2 a 2.5 litros de agua /día para evitar estreñimiento.
10.Evitar megadosis de suplementos vitamínicos/minerales salvo deficiencias demostradas.
SUPLEMENTOS DE VALOR NO DEMOSTRADO CLARAMENTE (ADMINISTRADOS DE FORMA EXOGENA A LA DIETA HABITUAL)
– Aceite de onagra: Acido gamamlinoleico (GLA)
– Acido linoleico omega-6 : Aceite de girasol
– Acidos omega 3: aceite de pescado y algunas algas.
– Antioxidantes: vitamina E, C Selenio y flavonoides.
– Vitamina B12.
DIETAS MILAGROSAS Y ALIMENTOS DE HERBORISTERIA
A pesar de la difusión por los medios de comunicación de dietas milagrosas y efectos beneficiosos en determinados individuos con determinadas dietas, no hay evidencia científica de otra forma beneficiosa de intervención dietética distinta de la comentada para disminuir la tasa y severidad de la enfermedad.
DIETA EN LA ESCLEROSIS MULTIPLE PROGRESIVA
Conforme el grado de discapacidad progresa, las recomendaciones dietéticas deben irse adaptando a la cada situación del paciente.
Entre los síntomas que afectan la ingesta dietética destacaremos: movilidad reducida, cansancio, temblor, alteraciones de la visión, disfagia, dificultades cognitivas, depresión, úlceras por presión y efectos colaterales de los medicamentos tales como náuseas, vómitos y diarrea, sequedad de boca, ganacia de peso e interacción medicamento-nutriente.
Las consecuencias nutricionales oscilan desde sobrepeso y obesidad a desnutrición.
SOBREPESO Y OBESIDAD
La incidencia de sobrepeso y obesidad en le EM puede ser tan alta como el 40% en mujeres y 44% en hombres tal como ha sido descrito en algún estudio (Hewson et al, 1984).
Entre los factores que predisponen a la misma, destacaremos:
– Movilidad reducida condicionada sobre todo por la sensación de fatiga, síntoma común en el EM, a la que puede contribuir la posible anemia megaloblástica en relación con riesgo de déficit de ingesta de folato y de deficiencia de vitamina B12.
– Depresión y conductas compensatorias de aumento de consumo de grasas descritas en algunas mujeres con Esclerosis Múltiple.
– Dependencia de comidas rápidas, frecuentemente con alto contenido en grasas.
– Aburrimiento y dificultades cognitivas.
– Uso de corticoides y antidepresivos.
– Ingesta elevada de alcohol, bebidas azucaradas (refrescos, colas).
ABORDAJE DIETÉTICO DE LA OBESIDAD
La prescripción de una dieta altamente estructurada raramente suele ser apropiada para estos pacientes, sobre todo en caso de deterioro cognitivo. Se aconseja una revisión de sus hábitos dietéticos para detectar errores alimentarios importantes y establecer los principios de una alimentación saludable, reforzando el cambio de 2-3 elementos clave para reducir la ingesta energética, por ejemplo, tomar alimentos desnatados, procurar consumir comidas rápidas bajas en grasa, evitar bebidas azucaradas, etc.
BAJO PESO Y DESNUTRICIÓN
La pérdida de peso, la malnutrición y la caquexia es un hecho reconocido en los pacientes con EM. No obstante la incidencia de malnutrición en esta enfermedad no se conoce y hay una escasez de datos acerca de las consecuencias funcionales de la malnutrición en los pacientes con EM.
La malnutrición, per se, produce unos efectos adversos tales como disfunción orgánica, reducción de la fuerza muscular, fatiga muscular más precoz y retraso en la relajación ( efectos que aparecen antes que puedan demostrarse otros cambios en el estado nutricional).
Asimismo la malnutrición deteriora el sistema inmune, afecta la función mental, diminuye la fuerza de los músculos respiratorios ( mayor riesgo de neumonía) y aumenta el riesgo de deficiencia de nutrientes específicos, tales como folatos.
Dado que la malnutrición mimetiza muchos síntomas de la EM puede pasar desapercibida por largos periodos de tiempo. Es necesario por tanto, conocer la incidencia de la misma en la EM, sus causas y sus consecuencias clínicas.
CUADRO I : CAUSAS DE PERDIDA DE PESO Y MALNUTRICION EN EM
• Movilidad reducida y cansancio: dificulta la compra y el cocinar.
• Régimen de cuidados inapropiado: comidas muy cercanas, largos periodos del día sin comida, hora del baño, etc.
• Dificultad para llevar alimentos a la boca: temblor, alteración postural.
• Alteraciones de la visión: puede requerir ayuda para comprar, cocinar, comer o beber.
• Elevado consumo de comidas preparadas bajas en grasa y bebidas “light”: ensaladas, lácteos desnatados, carnes magras frías, etc.
• Cansancio fácil al comer: disminuye el tamaño de las comidas.
• Pérdida de apetito: puede ser debido a los tratamientos o a la baja ingesta de líquidos y deshidratación.
• Capacidad mental alterada: puede no comprender la importancia de la pérdida de peso y dificultar mejorar la dieta.
• Disfagia: puede obligar a comer pequeñas porciones de alimento o a modificar la textura de los alimentos y hacerlos menos agradables.
En el cuadro I podemos observar las posibles causas de pérdida de peso y malnutrición.
Debe recogerse una historia dietética cuidadosa tanto a partir del paciente como de los cuidadores. La valoración de otros aspectos puede ser importante: capacidad de deglución, postura al comer, necesidad de uso de cubiertos modificados, tratamiento medicamentoso que realiza y puede ser necesario consultar a otros especialistas miembros del equipo multidisciplinar de asistencia (por ejemplo terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, farmacéutico, etc.).
Tras la valoración nutricional, deben establecerse cambios dietéticos destinados a incrementar la ingesta energética, los cuales deben ser pactados con el paciente y cuidador.
CUADRO II: RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA AUMENTAR LA INGESTA ENERGETICA
– Tomar comidas pequeñas y frecuentes y aperitivos entre comidas.
– Incrementar el uso de margarinas vegetales y aceites acompañados de pan y utilizar abundante aceite vegetal (sobre todo de girasol) para cocinar.
– Incrementar el consumo de productos para picar ricos en aceites vegetales, como frutos secos, snacks fritos con aceite vegetal, etc.
– Uso de productos lácteos con toda su grasa. Leche entera, queso graso, yogur entero y nata.
– Recomendar uso de leche en polvo para enriquecer las comidas.
– Recomendar el consumo de bebidas energéticas: zumos enriquecidos por ejemplo.
– Uso de suplementos vitamínicos cuando sea necesario.
– Prescripción de suplementos de nutrición enteral oral: no como primera línea de actuación.
En el cuadro II se recogen las modificaciones aconsejadas.
El uso de productos diarios ricos en grasa saturada puede ser necesario para incrementar el aporte energético en casos de malnutrición severa. En algunos casos el paciente puede ser reticente a tomarlos, sobre todo en aquellos casos en que ha seguido una dieta pobre en este tipo de grasa durante muchos años. Las consecuencias de la malnutrición deben ser discutidas con el paciente y establecer una dieta aceptable para ambas partes.
La preparación de una dieta bien estructurada con su menú diario puede servir de ayuda al paciente y al cuidador como guía y como recordatorio de las modificaciones dietéticas acordadas.
El recurso a los servicios sociales y de cuidados a domicilio debe tenerse presente cuando hay dificultades para la compra o la preparación de los alimentos.
DISFAGIA
Es un síntoma importante en la EM crónica progresiva. Su incidencia varía según los distintos autores oscilando entre 3% y 43% (Hughes et al. 1994; Thomas & Wiles, 1999).
La disfagia aparece cuando existe una afectación del tronco encefálico y suele asociarse a dificultades en el lenguaje. Los síntomas asociados a la disfagia incluyen: tos y ahogo con las comidas, infecciones respiratorias frecuentes y pérdida de peso. La neumonía es una consecuencia grave de la aspiración de líquido dentro del pulmón y debe prevenirse en la medida de lo posible evaluando la capacidad deglutoria del paciente.
Dependiendo del grado de dificultad al tragar se puede usar una dieta con líquidos espesos (consistencia sirope o crema) o modificar la consistencia de los alimentos naturales a semisólida blanda y en purés.
Sin una asistencia dietética adecuada, las dietas modificadas suelen ser aburridas y pueden conducir a la pérdida de peso. Por otro lado también se han encontrado datos que apoyan que los pacientes con disfagia tienen un riesgo mayor de desarrollar úlceras por presión (escala de waterlow), aunque no se haya encontrado una relación con el estado nutricional.
El uso de bebidas lácteas y suplementos enterales por vía oral son normalmente necesarios para mantener una adecuada ingesta energética y de nutrientes.
Aunque no existe evidencia documentada que soporte el uso de suplementos enterales en la Esclerosis Múltiple, sí hay evidencia de que es un medio efectivo para mejorar la ingesta de nutrientes y el estado nutricional en pacientes desnutridos, y no disminuye el apetito por la comida normal.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Si la pérdida de peso progresa a pesar de la intervención dietética, debe considerarse la posibilidad de la nutrición artificial, en concreto la nutrición enteral. Esta se define (según la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral, ASPEN, como la administración por vía digestiva (oral o directamente en estómago o intestino a través de sondas o catéteres) de los nutrientes necesarios con el propósito de mantener o mejorar el estado nutricional del paciente. Dichos nutrientes son obtenidos artificialmente de los alimentos naturales, mediante transformaciones diversas y administrados en una mezcla constante y conocida.
La administración de este tipo de nutrición puede hacerse a través de sonda nasogástrica como una medida temporal, o bien mediante gastrostomía percutánea o radiológica en caso de mayor duración prevista (véase algoritmo de elección del paciente y vía de acceso y algoritmo de lugares de perfusión, tablas I y II) . Las ventajas asociadas a esta modalidad de tratamiento incluyen: mejoría en el estado nutricional, reducción del riesgo de neumonía por aspiración, reducción del riesgo de úlceras por presión y del cansancio asociado al hecho de comer.
La dieta oral puede continuarse aún en presencia de la nutrición enteral, e incluso algunos pacientes pueden volver a retomar la dieta oral completa tras un periodo de tiempo. No obstante, los pacientes pueden ver la indicación de este tipo de soporte con miedo, como un último recurso. También puede complicar el manejo domiciliario, aunque actualmente disponemos de Unidades de Nutrición Clínica y Dietética en la mayoría de los grandes hospitales que se encargan del control de la nutrición enteral domiciliaria. La indicación de la nutrición enteral debe ser siempre planteada con delicadeza al paciente y tomar la decisión conjuntamente con el cuidador.
CONCLUSIONES
• La incidencia de EM es superior en la población con elevada ingesta de grasa saturada.
• NO hay evidencia directa de que la nutrición sea un factor causante.
• No está aún aclarado si la dieta puede influenciar la tasa y severidad de la enfermedad.
• Una dieta apropiada puede mantener un adecuado estado nutricional y es útil en pacientes con EM.
• Se recomienda una dieta saludable durante la fase de remisión-exacerbación insistiendo en aumentar el consumo de ácidos grasos esenciales y vitaminas antioxidantes.
• En la EM progresiva, la creciente discapacidad afecta la ingesta dietética y el estado nutricional pudiendo producir obesidad, o malnutrición.
• El manejo dietético en la EM debe comenzar en el momento del diagnóstico. Debe hacerse un seguimiento cada 6-12 meses para aconsejar las modificaciones que vayan siendo necesarias para prevenir la aparición de malnutrición.
• El mantenimiento del estado nutricional puede ayudar a maximizar la funcionalidad.
Tabla 1. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR AL ESTADO NUTRICIONAL
– Relajantes musculares, Baclofen: náuseas, efecto sedante.
– Metoclopramida: diarrea.
– Oxybutynin: boca seca, náuseas, estreñimiento y molestias abdominales.
– Antibióticos: diarrea y malabsorción.
– Fenitoina: malabsorción de folato.
– Corticoides: balance negativo de calcio y osteoporosis.
Fdo.: Dra. María Isabel Rebollo Pérez
