La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por una evolución clínica recidivanteremitente seguida, generalmente a los 10- 15 años de su inicio, de un deterioro clínico progresivo, la fase progresiva-secundaria de la enfermedad. Los tratamientos disponibles son eficaces principalmente en la fase recidivante-remitente. Sin embargo, algunos pacientes no responden a los fármacos aprobados, debiendo evaluarse otras opciones terapéuticas.
Durante los últimos 15 años se ha utilizado la inmunosupresión intensa seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para los pacientes con EM severa. […] Se han publicado varios estudios de fases I y II en los que se utilizan diversas pautas de acondicionamiento y distintos criterios de inclusión; estos estudios aportan datos sobre la toxicidad y eficacia del método basándose en los resultados de la RMN y en la evolución clínica. Sin embargo, todavía no se ha demostrado la eficacia del trasplante porque no se ha realizado ningún estudio aleatorizado, prospectivo, de fase III, con una variable principal de valoración clínica.
El problema principal es la mortalidad relacionada con el trasplante, que es aproximadamente del 3,3%, todavía demasiado elevado para un trastorno que, por lo menos a corto plazo, no comporta un riesgo vital. Los tratamientos de acondicionamiento de alta intensidad tienen un riesgo de mortalidad elevado; por lo tanto, actualmente se están estudiando tratamientos de baja intensidad, que podrían ser tan inmunosupresores pero con menos efectos mieloablativos.
En este número de The Lancet Neurology, Burt y cols. publican los resultados del trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas en 21 pacientes con EM que no habían respondido al tratamiento con interferón y que recibieron un tratamiento de acondicionamiento no mieloablativo. […] los pacientes incluidos estaban todavía en la fase recidivante-remitente de la enfermedad, eran jóvenes y no estaban gravemente discapacitados.
[…] Burt y cols. utilizaron 2 pautas de acondicionamiento no mieloablativas: 200 mg/kg de ciclofosfamida seguido de una dosis única de 20 mg de alemtuzumab en los 17 primeros pacientes, y en los 4 últimos, una vez que se supo que alemtuzumab podía causar púrpura trombocitopénica inmunitaria, se administraron 200 mg/kg de ciclofosfamida y luego 6 mg/kg de globulina antitimocítica de conejo.
Buenos resultados
Los resultados fueron similares con las 2 pautas de tratamiento. A los 3 años, en el 81% de los pacientes había mejorado su discapacidad por lo menos 1 punto en la Escala expandida del estado de discapacidad (EEED), todos los pacientes tenían la misma o mejor puntuación que al inicio, las funciones cognitivas y la calidad de vida mejoraron, no hubo muertes y la toxicidad del tratamiento fue tolerable. En cuanto a la ausencia de cualquier tipo de actividad de la enfermedad […], el 62% de los pacientes estaban libres de enfermedad a los 3 años.
En otros estudios se ha publicado la posibilidad de mejoría tras el trasplante, aunque ésta no es tan clara como en los resultados de Burt y cols. Los pacientes con EM que tienen una evolución clínica especialmente activa pueden, realmente, tener una recuperación clínica inesperada y excelente tras el trasplante. En Europa, la mayoría de estos pacientes reciben tratamiento con una pauta de acondicionamiento BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalán), que se considera de intensidad intermedia. La mejora de la discapacidad puede observarse con otros tratamientos, pero no tiene la misma magnitud que la publicada por Burt y cols. Por lo tanto, la posibilidad de mejoría clínica se relaciona no sólo con el tipo de tratamiento, sino también con la fase de la enfermedad durante la que se administra (recidivante- remitente), cuando el SNC tiene todavía capacidad para reparar el daño.
[…] El estudio de Burt y cols. es la primera publicación de un ensayo monocéntrico en el que se ha utilizado dicho tratamiento en pacientes con EM, y sus resultados implican que es una alternativa valiosa a los tratamientos de acondicionamiento del trasplante utilizados hasta ahora. Una pauta de intensidad intermedia, como BEAM, tiene un efecto profundo y prolongado en los resultados de la RMN y en la evolución clínica […].
Las pautas de acondicionamiento de gran intensidad, como la irradiación corporal total, pueden seguirse de cambios inmunológicos cualitativos profundos, lo que indica que este tipo de trasplante podría también ser beneficioso para restablecer un sistema inmunitario que podría hacerse tolerante con los propios antígenos durante un largo periodo. No está claro si podrían obtenerse cambios similares con pautas de intensidad intermedia y con tratamientos no mieloablativos, como los que utilizaron Burt y cols. Sólo un gran estudio aleatorizado, prospectivo, con una variable clínica de valoración de los resultados y con pacientes que no respondan al tratamiento aprobado pero que todavía estén en la primera fase de la enfermedad, resolverá definitivamente el interrogante de la eficacia clínica del trasplante en pacientes con formas severas de EM.
Department of Neuroscience, Ophthalmology and Genetics, and Centre of Excellence for Biomedical Research, San Martino Hospital, University of Genova, Italy.
Fuente: jano.es
