Doctora Tintoré, la sabia de la esclerosis múltiple: “La vacuna del Epstein-Barr acabaría con ella”.“Con 25 años nadie está listo para un diagnóstico así” / “Los fármacos actuales reducen un 80% los brotes” / “Con tratamiento, muchos pacientes hacen vida normal hoy en día”
Mar Tintoré Subirana es doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona, donde es profesora del máster en Neuroinmunología. Especialista en Neurología, es jefa asistencial del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña, Cemcat. En sus tres décadas de carrera ha publicado más de 250 artículos en revistas científicas, siendo una de las investigadoras más citadas del mundo según la consultora Clarivate. Recientemente ha sido nombrada presidenta del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple (Ectrims), la entidad profesional más grande del mundo dedicada al estudio de esta patología.
Desde que hace casi un año un macro-estudio desvelara la relación entre el virus de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis y enfermedad del beso, y la esclerosis múltiple, el teléfono de la consulta de la doctora Tintoré no ha dejado de sonar. La inmensa mayoría de la población se ha contagiado con el patógeno y son muchos los que acuden atemorizados por si la esclerosis múltiple estuviera latente, pero ella les calma: solo unos pocos desarrollarán esta enfermedad a la que la neuróloga lleva dedicándose 30 años y que este domingo conmemora su Día Nacional, con objeto de darle más visibilidad.
A los numerosos hallazgos de los últimos tiempos sobre los mecanismos de la patogénesis se suma el hecho de que el número de diagnósticos se ha incrementado notablemente: un 20% en todo el mundo en los últimos cinco años, según la Sociedad Española de Neurología. La mejora en las técnicas de diagnóstico está permitiendo descubrir más casos de forma temprana –y, por tanto, con más posibilidades de tratamiento– pero también se da el hecho de que el estilo de vida occidental, sedentario y de interiores, está influyendo en esta mayor incidencia.
En los últimos cinco años el número de casos de esclerosis múltiple en todo el mundo ha crecido un 20%. ¿Estamos viviendo una epidemia invisible?
No sé si lo pondría yo como una epidemia. Sí que estamos viendo que cada vez somos capaces de detectar esta enfermedad mejor y de manera más temprana, y eso nos hace ver que hay más pacientes de los que habíamos identificado.
Cuando identificas más casos surge un poco la duda de si diagnosticas más porque las técnicas mejoran o existe también un cambio de hábitos en las personas que puede motivar que haya más pacientes. Seguramente, estamos viendo una combinación de ambas cosas.
[Los síntomas iniciales de la esclerosis múltiple: así empieza a manifestarse la enfermedad]
Yo empecé a trabajar en esta enfermedad hace ya 30 años. Lo que ocurre con la esclerosis múltiple es que nuestras defensas se equivocan y atacan la funda que recubre nuestras neuronas. Esto hace que si, por ejemplo, la información tenía que llegar al ojo, me quedo con una especie de cable pelado y la información no llega, provocando una pérdida de visión. Al cabo de un tiempo, mi cuerpo es capaz de repararlo y la recupero: eso es el brote, el signo guía para hacer el diagnóstico. Cuando empecé a trabajar en esto no podías confirmar el diagnóstico hasta un segundo brote porque lo que define a la esclerosis múltiple es que tus defensas se equivoquen no una vez sino de forma mantenida. Eso hace que tardaras meses o años en confirmar el diagnóstico.
Los criterios para detectar la enfermedad han evolucionado y hoy en día podemos diagnosticarla cuando el paciente tiene un primer brote e incluso en fases presintomáticas. Cada vez somos más finos haciéndolo de forma precoz y eso hace que salgan más casos.
Se ha visto que países que tienen poca exposición solar tienen menos vitamina D, y estas personas tienen un mayor riesgo de tener la enfermedad y, por lo tanto, es posible que hoy en día, en que todos trabajamos en el interior y no estamos tan expuestos a la luz solar, sea un factor de riesgo para desarrollarla.
Esta es una enfermedad multifactorial, para tenerla hace falta desde la predisposición genética a la participación de algunos virus. Probablemente necesitemos también otros cofactores. El ser fumador, la obesidad, el no hacer ejercicio físico… son factores que predisponen. Es la unión de estos factores lo que que hacen que las defensas se equivoquen y ataquen a la mielina. Si lo hacen de manera crónica, lo llamamos esclerosis múltiple.
La cuestión del sol, ¿justifica que en España haya menos casos que en otros países como Francia o Alemania?
Probablemente. Si nos vamos a Escandinavia, la diferencia todavía es mucho mayor. Si nos vamos a Canadá, también. Sí que parece que hay un cierto gradiente en cuanto a la cantidad de luz solar que recibimos. Con todo, España se considera un país de prevalencia alta: unos 125 pacientes por cada 100.000 habitantes. Canadá o los países escandinavos pueden tener el doble que nosotros.
La receta sería tomar más el sol.
Estamos hablando de una enfermedad multifactorial. Uno de los trabajos que han despertado mayor interés en este último año se publicó hace pocos meses, en el que se estudiaba una población muy grande de militares en Estados Unidos, a los que se les ha recogido sangre en el momento de empezar su carrera militar y se les ha hecho un seguimiento. Se ha podido ver qué pasaba en aquellos que desarrollaron una esclerosis múltiple.
[Golpe a la esclerosis múltiple: vinculan su aparición con traumas sufridos en la infancia]
Es un hallazgo que ya se sabía pero que ahora se le da más importancia, la importancia del virus de Epstein-Barr: lo tienen el 99% de las personas con esclerosis múltiple. Entonces, diríamos “vale, ya sabemos cuál es la causa”, pero no es así porque, en la población normal, que no tiene esclerosis múltiple, no tenemos un porcentaje tan alto del virus pero también es altísimo, como del 96%. Evidentemente, el 96% de la población no tiene esclerosis múltiple, pero sí parece que este virus sería una condición casi necesaria pero no suficiente. Necesitaríamos los otros cofactores.
Este hallazgo es muy interesante porque se está intentando buscar una vacuna para el virus de Epstein-Barr. Una hipótesis de futuro es que, si tuviéramos una vacuna eficaz, a lo mejor conseguíamos que las futuras generaciones no llegasen a desarrollar la enfermedad. Lo que pasaría es que nuestras defensas atacan al virus, lo eliminan pero a veces hay trocitos de virus que parecen de mielina, y por mimetismo molecular, empiezan a atacarnos. Si pudiéramos vacunar a las futuras generaciones, este factor desencadenante ya no existiría y sería una manera, hipotetizando mucho, de acabar con la enfermedad.
Es semejante a la vacuna del VPH, que consigue evitar los casos de cáncer de cérvix.
Sí, lo que pasa es que, aquí, no está claro que el problema sea una infección persistente sino el mecanismo de mimetismo molecular. Muchas veces el virus ya no está: las defensas, al inicio, atacan al virus pero luego empiezan a equivocarse porque hay un trocito de mielina que se parece al virus. Esto pasa en muchas enfermedades autoinmunes: hay un factor desencadenante y tus defensas empiezan a equivocarse. Pero ese factor ya se ha ido.
¿Ha acudido a su consulta mucha gente que ha pasado la mononucleosis pensando que puede tener esclerosis múltiple?
Hemos recibido muchísimas llamadas. Como estuvo en la prensa mucho tiempo y tuvo un impacto mediático importante, ha sido un motivo de consulta en pacientes y personas que estaban preocupadas por haber pasado la mononucleosis. Lo que hay que decir es que el 96% de la población hemos sufrido la infección –de forma clínica o subclínica– y no por eso tendremos esclerosis múltiple.
En sus 30 años de carrera, ¿cómo ha cambiado el diagnóstico?
Afortunadamente, la enfermedad ha cambiado su pronóstico en estos 25-30 años de manera fabulosa. Hemos tenido la oportunidad de vivir cómo la investigación ha cambiado el pronóstico de nuestros pacientes. Hoy en día, los fármacos nos permiten disminuir un 80% la probabilidad de tener brotes, disminuir la aparición de inflamación y lesiones nuevas, y por lo tanto el pronóstico está cambiando para mejor.
Aún así, ¿pacientes y familiares siguen tomándoselo como una sentencia?
Ninguno de nosotros está preparado para que a los 25 años te digan que tienes una enfermedad neurológica que te va a acompañar durante toda la vida. El impacto es lógico, no podemos negarlo. Tenemos grandes expectativas para nosotros, para nuestros hijos… Que un intruso llegue así es difícil de digerir.
Pero sabemos que el diagnóstico y el tratamiento temprano son cruciales para modificar el pronóstico. También sabemos de la importancia de los cambios en el estilo de vida para ello: no fumar, tomar suplementos de vitamina D, llevar una dieta saludable, hacer ejercicio físico… Esto va a tener una influencia muy clara en el pronóstico.
No lo hemos logrado todo. Esta enfermedad produce brotes pero también hay un componente progresivo, que en algunos pacientes es muy importante desde el inicio de la enfermedad, y ahí tenemos muchas dificultades para entender, tratar o frenar este empeoramiento lento que no se ve de un día para otro. Estamos siendo eficaces eliminando brotes pero no tanto la progresión.
También tenemos mucho que entender en tratamientos reparadores. Aquel que ya tiene una discapacidad, no somos capaces de revertirla. Hay todo un campo de medicina regenerativa en el que tenemos mucho que aprender. Para estas personas no podemos olvidar la importancia de la rehabilitación, la fisioterapia, las tecnologías que mejoran la calidad de vida, como lo que hacen los ingenieros biomédicos, los exoesqueletos, etc. La parte reparadora es un reto que tenemos por delante.
Entonces, no podemos considerar todavía la esclerosis múltiple como una enfermedad crónica del tipo de la diabetes.
Yo diría que no pero en muchos pacientes conseguimos que, con tratamiento y seguimiento, hagan una vida normal, puedan tener hijos, seguir con su proyecto de vida hasta el final.
Todavía hay una serie de pacientes, con formas progresivas, en los que no tenemos un tratamiento tan eficaz. Por último, nos falta revertir el daño en todas las personas que han tenido acceso tardío [a los tratamientos] o no hemos tenido la capacidad de frenar la enfermedad.
En España, según el Barómetro Europeo de la Esclerosis Múltiple, estamos bien en acceso a medicamentos pero mal en rehabilitación y apoyo social.
Nosotros en el Cemcat teníamos claro que hay que apostar en un abordaje holístico, ofreciendo los mejores tratamientos, los mejores ensayos clínicos, el tratamiento más individualizado para cada paciente… pero también tenemos claro que debemos acompañar y hacer la parte de rehabilitación. No nos podemos conformar con escoger una cosa u otra, sino abordar y acompañar a todos los pacientes independientemente de cuáles sean sus necesidades, que van a ser muy diferentes.
Tenemos otro grupo de pacientes cuya enfermedad empezó hace 20-25 años, cuando no teníamos esas opciones terapéuticas, y tenían discapacidad. A ellos es importante poder ofrecerles esa parte de rehabilitación, terapia ocupacional, terapia cognitiva, y todo ese abordaje holístico es primordial para dar cobertura terapéutica a todos nuestros enfermos.
Cuando se habla de diferencias de acceso entre comunidades, se habla de tratamientos, pero estamos olvidando la parte de la rehabilitación y la fisioterapia.
Las fundaciones de pacientes han hecho una gran labor para sensibilizar a los diferentes agentes que intervienen para entender que todo ese apoyo es fundamental. La importancia de la fisioterapia, la rehabilitación… las funciones de pacientes han capitaneado esta parte del abordaje terapéutico.
En este sentido, ¿hay diferencias entre comunidades en cómo se aborda la esclerosis múltiple?
Diferencias seguramente las hay. Tener un centro experto también es importante: a nivel estatal están los CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia). Nosotros somos CSUR y recibimos pacientes de nuestra comunidad y otras que vienen, por ejemplo, a pedir una segunda opinión, refrendar las opciones de tratamiento… En ese sentido, es importante que, aunque estén en un sitio más pequeño, que no tenga todas las facilidades que puede tener un centro más grande, tengan la opción de poder ir a tener una segunda opinión.
Usted es una de las pocas investigadoras españolas que figuran en la lista de científicos más citados del mundo, la mayoría son hombres y España no es una excepción. ¿Hay un techo de cristal en la ciencia?
Las mujeres es cierto que, en ocasiones, la investigación… Yo siempre he disfrutado mucho haciéndola y he tenido la suerte de trabajar en un centro donde la investigación siempre ha sido un pilar de nuestra actividad. Nuestra primera labor es atender al paciente pero hay que hacer ensayos e investigación clínica, porque esa es la manera de progresar, de tirar adelante y encontrar soluciones.
Empecé a trabajar en esta enfermedad cuando no había ningún tratamiento y, si hoy tenemos un cambio, es porque se ha hecho investigación, hemos podido participar en ensayos clínicos, hemos hecho estudios que han explicado los factores de mal y buen pronóstico. Lo que nos aporta la investigación clínica es apasionante y es la manera de disfrutar, a nivel laboral, y mejorar la asistencia.
He tenido la suerte de tener tres hijos y disfrutar de mi familia. Las mujeres, a veces, necesitamos ser tozudas y llegamos un poco más tarde porque la maternidad te puede retrasar, pero la vida es larga, hay tiempo para todo, hace falta tener entusiasmo, pasión y tozudez. Si es así, todo se puede conseguir. El mundo de la medicina, sí o sí, es un mundo de mujeres, y estoy segura de que estos datos van a cambiar muy rápidamente porque estoy rodeada de jóvenes investigadores absolutamente brillantes.
